Главная→Удобрения→Моральные проблемы смерти и умирания. Последнее право последней болезни Основные положения концепции хосписов

Моральные проблемы смерти и умирания. Последнее право последней болезни Основные положения концепции хосписов

Прописные истины общего характера

Статья 41 Закона «О здравоохранении» гарантирует право «на получение в доступной форме информации о состоянии собственного здоровья, применяемых методах оказания медицинской помощи, а также о квалификации лечащего врача, других медицинских работников, непосредственно участвующих в оказании ему медицинской помощи». А статья 46 регламентирует: «Информация о состоянии здоровья пациента излагается лечащим врачом в форме, соответствующей требованиям медицинской этики и деонтологии и доступной для понимания лица, не обладающего специальными знаниями в области здравоохранения».

С одной стороны, скрывать от пациента его состояние нельзя, c другой - резать правду-матку тоже не стоит.

Старомодны ли советы Гиппократа для западных реалий

На Западе дилеммы «Сказать нельзя замалчивать» не существует. Правду перестали скрывать от больных после громких судебных разбирательств, когда пациенты или их родственники требовали компенсации за то, что онкологи не говорили им о безнадежности ситуации. Истцы утверждали: если бы они узнали все как есть, то предпочли бы прожить сколько им отмерено свыше, не тратя драгоценное время и деньги на нерезультативное лечение.

Теперь всем пациентам в США и странах Европы по завершении обследования выдают на руки пакет документов, где изложено все о заболевании, предлагаемом лечении и его эффективности. Есть и технические детали методики вмешательства, и риски осложнений, и даже прогнозируемая продолжительность жизни.

Подобный прагматичный подход не согласуется с позицией отца всех врачевателей Гиппократа, который учил: «Окружи больного любовью и разумным убеждением, но главное - оставь его в неведении того, что ему предстоит, и особенно того, что ему угрожает». Древнегреческий медик превыше всего ставил идеи гуманизма, милосердия и служения страждущим.

Золотую середину в вопросе информирования пытаются найти специалисты, работающие на постсоветском пространстве.

Неслучайно российский хирург-онколог, академик Николай Блохин писал: «В отношениях врача и больного никогда не должно быть шаблонов, и обязательное сообщение больному всей правды о его болезни столь же неоправданно, как и обязательное сокрытие правды».

Какой же позиции придерживаются белорусские доктора?

Специалист по паллиативной помощи: Аккуратно преподносить плохие новости - наука

Главный врач Больницы паллиативного ухода «Хоспис» Ольга Мычко предполагает, что любому медику свойственен страх перед раскрытием пациенту информации о неизлечимой болезни. Ведь вслед за таким сообщением приходится иметь дело с сильными эмоциями. Не каждый доктор способен спокойно воспринять слезы, гнев и правильно на них среагировать. А вдруг у человека сердечный приступ случится? Или позже попытается свести счеты с жизнью? Не обвиняет ли врача в произошедшем?

Специалист, у которого огромный практический опыт или природное чутье, понимает, с кем можно быть откровенным, а от кого следует детали утаить, - говорит Ольга Викторовна. - А его коллега без таких способностей предпочтет лишний раз промолчать, дабы не навредить словом. Грамотной безопасной подаче медицинской информации нужно учить…

В США в базовую подготовку медработников входит специальная дисциплина по психологии общения с пациентом, включающая раздел «Преподнесение плохих новостей». В Беларуси пока делаются только первые шаги в этом направлении.

В феврале в рамках республиканского семинара хоспис организовал видеоконференцию с представителями Массачусетского университета, которые дали мастер-класс белорусским онкологам и другим врачам по этой теме.

Кардиолог: С «сердечником» всегда нужно быть честным и искренним

Член-корреспондент НАН Беларуси доктор мед. наук, заслуженный деятель науки РБ Николай Манак уверен, что правда о диагнозе необходима всем пациентам с сердечно-сосудистой патологией независимо от тяжести процесса. Сам профессор никогда ничего не утаивает от тех, кто обращается за помощью или советом. Иначе, по его мнению, сложно рассчитывать, что пациент станет помощником в лечении.

В клинической практике постоянно сталкиваешься с ситуациями, когда больной недооценивает серьезность своего положения, - рассказывает Николай Андреевич. - Один после того, как его едва «откачали» после инфаркта, рвется картошку сажать на даче, другой бросает пить лекарства, потому что они дорогие, а ему «уже стало лучше», третий после сложнейшей кардиооперации позволяет себе алкогольные излишества. Чтобы противостоять подобному легкомыслию, иногда полезно не только откровенно описывать ожидаемый сценарий развития событий, но и в отдельных моментах сгущать краски…

Возникает вопрос: а как же ранимая психика «сердечника»? Не страшно доктору нанести удар нерадостным сообщением?

В любом случае информация должна быть доведена до пациента в полном объеме, - убежден Николай Андреевич. - Другое дело - как и когда это делать.

Возьмем такое распространенное заболевание, как стенокардия. Ежегодно у 2–4% больных с этим недугом развиваются инфаркт и острая коронарная недостаточность, от которых они умирают. Однако определить, попадет ли в эту немногочисленную когорту конкретный пациент, весьма сложно. Поэтому я предупреждаю, что есть вероятность угрозы жизни и, если не соблюдать врачебные рекомендации, риск многократно увеличивается.

Пациентов, отказавшихся от разъяснений, Николай Манак в своей практике может пересчитать по пальцам.

Одним из таких был известный государственный деятель БССР, у которого диагностировали экстрасистолию. После попытки убедить в необходимости углубленного обследования и объяснить действие препарата влиятельный больной запротестовал: «Не тратьте время. Мне этого знать не нужно!». Как выяснилось, причина была в полном доверии специалисту.

Онколог: Пациенту надо говорить всю правду, когда он об этом просит или отказывается от лечения

Заведующий 3-м онкохирургическим отделением (урология) Минского городского клинического онкодиспансера Игорь Масанский констатирует, что с запущенными формами злокачественных опухолей встречается все реже. Связывает это с развитием медицины, расширением арсенала средств раннего выявления онкопатологии и борьбы с ней. Двадцать лет назад, признается специалист, расписываться в своем бессилии приходилось несколько раз в неделю.

В беседе с пациентами о результатах их обследования я учитываю прежде всего то, что большинство, еще не зайдя в кабинет, уже находятся в состоянии крайней напряженности, - говорит доктор. - К сожалению, еще не изжит мистический ужас перед словом «рак» (кстати, опытные онкологи в общении с больными его никогда не употребляют). Оно воспринимается как приговор. Если прямо сообщить человеку, что у него отдаленное метастазирование, последствия будут непредсказуемыми. Информации об онкозаболевании должно быть quantum satis - «сколько нужно».

Игорь Леонидович поясняет, что подбор словесной «дозировки» - задача не легче, чем определение объема хирургического вмешательства. Одно дело, когда перед тобой пенсионер, у которого и дети, и внуки устроены; другое - молодой трудоспособный мужчина, отец двоих дошкольников.

Бывает, близкие просят ничего не говорить больному о диагнозе. Таким образом они пытаются оградить родственника от дополнительной психотравмы.

В беседе, особенно если она первая, стараюсь максимально смягчить тяжелое известие: «Ситуация серьезная, но мы будем делать все возможное», «Подозреваем опухоль, которая требует следующего лечения», - делится Игорь Масанский. - Как показывает практика, в половине стандартных случаев пациентов удовлетворяет такое лаконичное сообщение. Еще процентов 40 после этого задают один-два уточняющих вопроса: «Сколько надо лечиться?», «Когда можно будет снова приступить к работе?». И лишь каждый десятый требует подробного медицинского комментария и сценария дальнейшей жизни и ее качества.

На вопрос «Сколько мне осталось?» доктор предпочитает отвечать уклончиво:

Во-первых, граница между благоприятным, сомнительным и неблагоприятным прогнозами при разных нозологиях, состоянии и возрасте нечеткая. В запущенных случаях будущее напрямую зависит от возможности применить несколько методов лечения, включающего радикальные и циторедуктивные (с субтотальным удалением опухоли) комбинированные операции, качественную лучевую, лекарственную терапию с применением современных химиопрепаратов. Не так уж редки случаи, когда мы удаляли отдаленные забрюшинные метастазы при раке предстательной железы (т. е. операция имела условно-радикальный характер) и пациент выходил на длительную ремиссию. В общей массе таких счастливчиков немало, и подобные факты способны окрылить тех, кто оказался в подобной ситуации…

По мнению Игоря Масанского, полностью раскрывать правду о возможном неутешительном прогнозе необходимо только при категорическом отказе пациента от помощи врачей. Сообщение о реальной угрозе мучительной гибели при отсутствии своевременного лечения способно отрезвить и повысить комплаентность (приверженность к лечению). А вот если у больного есть признаки психической неуравновешенности, истину следует скрыть, а беседу продолжить в присутствии ближайших родственников либо опекунов.

Еще одно правило онкоуролога в общении с пациентом - даже в самых безнадежных случаях не лишать человека внутренней

опоры, надежды на помощь. И если арсенал хирургических, лучевых и медикаментозных средств исчерпан, не считать

зазорным отправить за советом к травнику.

Наличие цели, посильная двигательная активность, интерес к жизни мобилизуют внутренние резервы, что позволяет продлить жизнь и улучшить ее качество, - уверен Игорь Масанский.

Председатель этической комиссии: Разрешается умалчивать истину, когда исчерпаны медицинские возможности помощи

Врач с 60-летним опытом, кардиососудистый хирург, председатель этической комиссии Белорусской ассоциации врачей, доктор мед. наук, профессор Владимир Крылов считает вопрос информирования о диагнозе крайне деликатным и сложным.

В большинстве случаев правда о тяжелом состоянии пациента должна раскрываться лечащим врачом, - считает Владимир Петрович. - Не лучший вариант, если человек случайно узнает об этом из медицинских документов, от другого доктора или посторонних. В таких случаях легко утрачивается доверие к специалисту и медицине.

Профессиональный интерес профессора Крылова в последние годы направлен на изучение такой жизнеугрожающей патологии, как аневризма. С точки зрения прогноза она хуже опухоли. Может разорваться внезапно - это верная смерть.

Если подтверждено данное сосудистое образование, по мнению Владимира Крылова, не надо бояться жестких формулировок.

Наоборот, именно они способны держать в тонусе пациентов, которым следует быть предельно осмотрительными. Например, запрещается поднимать тяжести: неадекватная физическая нагрузка может спровоцировать летальный исход. Из 250 человек, которых наблюдает Крылов, двое уже ушли в мир иной от того, что решили… собственноручно сменить в квартире стеклопакеты.

Подняли тяжелую конструкцию - и упали.

Ну как не привести эти примеры, когда беседуешь с другим больным с аневризмой! Хочется, чтобы он не вздумал повторять подобные трудовые «подвиги».

Если смотреть на проблему с точки зрения этики и деонтологии, то, безусловно, слова нужно подбирать тщательно, учитывая желание, настрой и психологические особенности пациентов. Среди них встречаются и агрессивные, и склонные к депрессии, и те, кто вообще не желает слушать доктора, полностью перекладывая на него ответственность за собственное здоровье.

Один пациент с угрожающей жизни патологией на попытку растолковать механизм развития его недуга возмутился: «Зачем мне это надо! Вы доктор - вы и лечите!». И мне ничего не оставалось, как замолчать.

Правда, спустя год этот больной пришел снова. Видимо, поразмыслил и понял, что ему желают добра…

Профессор Крылов считает, что в случае тяжелых нозологий нужно разъяснять больному его проблемы, заостряя внимание на лечебных возможностях. Если, допустим, опухоль неоперабельная, не стоит говорить, что хирургически здесь уже ничего не исправишь. Лучше сделать акцент на том, что необходимо попробовать курс химио-, лучевой терапии…

Молчание оправдано в ситуации, когда нет вариантов помощи. Что даст констатация факта угасания? Только отчаяние, ускоряющее смерть. Там, где медицина бессильна, часто включаются другие, неизвестные механизмы спасения.

У Владимира Крылова была пациентка - завуч одной из минских школ. Обнаружили у нее дисплазию соединительной ткани и стенозы обеих почечных артерий. Хирург восстановил просвет пораженных участков. Технически все выполнил безукоризненно.

А вскоре снова сформировался стеноз. Контрольная ангиография показала: сужение образовалось буквально в сантиметре!

Врач понял, что операция не поможет, и открыто об этом сказал. В беседе выразил надежду, что, если пациентка более десятка лет так жила, возможно, организм и теперь адаптируется. Попрощался, а сам мысленно посочувствовал: «Так жаль, молода еще, но от силы ей год остался».

А не так давно случайно встретил педагога на улице! Глазам не поверил - ведь 17 лет прошло. Радостное приветствие женщины окончательно развеяло все сомнения.

Счастлив признать, что мой плохой прогноз не сбылся, и хорошо, что я о нем не сказал, - говорит Крылов. - Мы, медики, предполагаем сценарий развития, исходя из физических, материальных показателей. Но, видимо, далеко не всегда они являются определяющими.

Правило правдивости гласит: в общении с пациентами необходимо правдиво, в доступной форме и тактично информировать их о диагнозе и прогнозе болезни, доступных методах лечения, их возможном влиянии на образ и качество жизни пациента, о его правах. Выполнение этого правила необходимо для обеспечения автономии пациентов, создания для них возможности осознанного выбора и распоряжения собственной жизнью. Иногда это правило используется в форме запрещения говорить ложь , т.е. говорить то, что с точки зрения говорящего является ложным. Некоторые специалисты по этике считают, что в понятие правдивости следует ввести ещё и право собеседника на получение правдивого сообщения. Человек обязан говорить правду лишь тому, кто имеет право знать эту правду. Если врача встретит на улице журналист и спросит: -"А правда ли, что у гражданки Н. сифилис?", то в этом случае правило правдивости не накладывает никаких обязательств на врача в его разговоре с вопрошающим.

Соблюдение правила правдивости обеспечивает взаимное доверие партнёров по социальному взаимодействию. Даже самый недоверчивый человек, готовый подозревать каждого встречного в преднамеренном обмане, вынужден для проверки своих подозрений довериться либо тем, кто снабдил его минимумом знаний, необходимых для того, чтобы усомниться, либо "экспертным" оценочным суждениям посторонних. В любом случае правдивость и доверие составят то основание , на которое он вынужден будет опереться, высказывая свои сомнения, не говоря уж о попытке их как-то разрешить. Чем шире это основание - пространство доверительных социальных отношений, в котором человек уверен в правдивости своих партнёров, тем более стабильна и плодотворна его жизнь.

Вряд ли найдется специалист в области этики или врач, который бы стал отрицать важность правила правдивости. Однако в медицине длительное время преобладала иная точка зрения, согласно которой нецелесообразно говорить правду о неблагоприятном для пациента прогнозе его заболевания. Предполагалась, что она может повредить самочувствию пациента, вызвать у него негативные эмоции, депрессию и т.п. Как писал в 1927 году американский врач Джозеф Коллинз: - "врачебное искусство в значительной степени заключается в навыке приготавливать смесь из обмана и правды". Поэтому "каждый врач должен культивировать в себе способность лгать как разновидность художественного творчества". Подобного рода заявление не является преувеличением, по крайней мере, в отношении господствовавшей не только в советской медицине традиции скрывать от пациента правду о диагнозе злокачественного заболевания или прогнозе наступления скорой смерти.

Но ситуация меняется. В последние годы традиция "святой лжи" все более и более становится предметом серьезной критики. Развитие правосознания и правовых отношений в здравоохранении основывается на признании пациента, даже тяжело больного, в качестве равноправного субъекта во взаимоотношениях с медицинскими работниками. Это его жизнь и он, как личность , вправе решать – как ему распорядиться тем немногим временем, которое у него осталось. Поэтому действующее в России законодательство гарантирует право пациента на правдивую информацию о диагнозе, прогнозе и методах лечения. Безусловно, информация о негативном прогнозе может травмировать. Но в медицинской практике уже выработаны такие формы обращения к пациенту и сообщения неблагоприятной информации, которые менее травматичны. Врач должен уметь владеть словом не хуже, чем скальпелем.

Правило неприкосновенности частной жизни (приватности) гласит: без согласия пациента врач не должен собирать, накапливать и распространять (передавать или продавать) информацию, касающуюся его частной жизни. Элементами частной жизни являются факт обращения к врачу, информация о состоянии здоровья, биологических, психологических и иных характеристиках пациента, методах лечения, привычках, образе жизни и т.д. Это правило защищает частную жизнь граждан от несанкционированного ими вторжения других - в том числе врачей или ученых. Исторически оно стало актуальным тогда, когда в начале 60х годов 20го века широкие сферы личной жизни человека (прежде всего сексуальности) перестали быть предметом медицинского контроля. Например, гомосексуализм из психического расстройства (извращения), которое врачи безуспешно пытались лечить, в том числе хирургически, превратился в "сексуальную ориентацию".

В настоящее время особое значение приобретает опасность преступного вмешательства в частную жизнь граждан с использованием различного рода кодируемой, сохраняемой на носителях и распространяемой в интернете личной информации.

В подобных случаях уместно также использование другого правила биоэтики - правила конфиденциальности (сохранения врачебной тайны). Без разрешения пациента запрещено передавать "третьим лицам" информацию о состоянии его здоровья, образе жизни и личных особенностях, а также о факте обращения за медицинской помощью. Это правило можно считать составной частью правила неприкосновенности частной жизни, хотя обычно оно рассматривается как самостоятельное. Если правило правдивости обеспечивает открытость общения партнёров по социальному взаимодействию - врачей и пациентов, то правило конфиденциальности призвано предохранить эту ячейку общества от несанкционированного непосредственными участниками вторжения извне.

В форме понятия врачебной тайны правило конфиденциальности зафиксировано во многих этических кодексах, начиная с клятвы Гиппократа и кончая "Обещанием врача Российской Федерации". В "Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" конфиденциальности посвящена статья 61 "Врачебная тайна". Использование термина "врачебная" оправдано традицией, но неточно по существу вопроса т.к. речь идёт об обязательствах не только врачей, но и любых других медицинских и фармацевтических работников, а также и должностных лиц (например, сотрудников следственных или судебных органов, страховых организаций), которым медицинская информация может быть передана в соответствии с законом.

Законодательством определён достаточно узкий круг ситуаций, при которых медицинский работник вправе передать известную ему информацию третьим лицам. Речь идёт прежде всего о тех случаях, когда пациент не способен самостоятельно выразить свою волю из-за нарушения сознания или по причине несовершеннолетия.

Закон также ограничивает действие правила конфиденциальности при наличии угрозы распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений или поражений. Так же, как и законодательства других стран, закон об основах здравоохранения Российской Федерации допускает нарушение конфиденциальности при наличии у врача основания предполагать, что нарушение здоровья пациента явилось следствием противоправных действий. Примером могут быть огнестрельные или ножевые ранения. Но в подобных случаях закон ограничивает круг тех лиц, которым может передаваться эта информация , и сами они становятся связанными нормой конфиденциальности.

Правило добровольного информированного согласия предписывает: любое медицинское вмешательство должно осуществляться с согласия пациента, полученного добровольно и на основе достаточной информированности о диагнозе и прогнозе развития болезни с учетом разных вариантов лечения. Это правило принципиально важно при выполнении любого медицинского вмешательства.

При проведении медицинского вмешательства или клинического испытания необходимо также информировать пациента о наличии альтернативных методов лечения, их доступности, сравнительной эффективности и рискованности. Существенным элементом информирования должна быть информация о правах пациентов и испытуемых в данном лечебно-профилактическом или научно- исследовательском учреждении и способах их защиты в тех случая, когда они так или иначе ущемлены.

Исторически правило информированного согласия возникло в связи с проблемами проведения научных исследований на людях. Подробней об этом будет рассказано при изложении темы 7. Следует также отметить, что и в мировой, и в отечественной практике уже существовала традиция получения согласия пациента на применение хирургических методов лечения. Однако правило информированного согласия шире простого получения согласия, прежде всего за счёт того, что нацеливает на обеспечение добровольности и свободы выбора пациентов и испытуемых путём их адекватного информирования.

Согласно истолкованию ведущих теоретиков биоэтики Т. Л. Бичампа и Дж. Ф. Чилдреса правило добровольного информированного согласия позволяет решать три основные задачи: 1) Обеспечить уважительное отношение к пациенту или испытуемому как к автономной личности, которая вправе контролировать все процедуры или манипуляции с собственным телом, осуществляемые в процессе лечения или научного исследования. 2) Минимизировать возможность морального или материального ущерба, который может быть причинён пациенту вследствие недобросовестного лечения или экспериментирования. 3) Создать условия, способствующие повышению чувства ответственности медицинских работников и исследователей за моральное и физическое благополучие пациентов и испытуемых.

- 36.84 Кб

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«БЕЛГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра психиатрии, наркологии, клинической психологии

Реферат на тему:

«Право на правду о последнем диагнозе»

Выполнила

Студент группы 091209

Череватова Ольга Григорьевна

Проверил

Митин Максим Сергеевич

Белгород 2012

Введение………………………………………………………… ……………. 3 стр

Лжесвидетельство…………………………………… ……………………….. 5 стр

Психология терминальных больных………………………………………… 5 стр

Аргументы «За» и «Против»…………………………………………………. 7 стр

Последовательность стадий реакции пациента……………………………... 8 стр

Как следует и как не следует вести себя с умирающим пациентом………. 10 стр

Заключение…………………………………………………… ………………. 12 стр

Список использованной литературы………………………………………… 13 стр

Введение

Отечественная традиция не сообщать тяжело больному о его диагнозе, основанная на медицинской традиции щадить психику пациента, дискутабельна многие годы. Законодатель не решается поставить точку в этом вопросе. О смертельном диагнозе могут знать врачи, родные и даже друзья, а сам больной часто до последнего остается в неведении. Чего больше от такого замалчивания – пользы или вреда – однозначно сказать не могут ни лечащие врачи, ни психологи, ни деонтологии (специалисты по медицинской этике). На одной чаше весов - право человека знать, что с ним происходит, на другой - отрицательные последствия такого знания, характерные для представителей нашей культуры с ее страхом перед смертью. Решение часто остается на совести врача.

Во многих областях медицины информированность пациента является одним из условий успешного лечения. Только сообщив пациенту диагноз, можно надеяться на правильное лечение вне ЛПУ, соблюдение режима, изменение образа жизни на такой, который будет способствовать его выздоровлению. Но как сообщить больному онкологический диагноз, чтобы не добить его страшной правдой? И хотя любой пациент старше 14 лет имеет право на полную информацию о состоянии своего здоровья и диагнозе, часто получить правдивый ответ нельзя даже в ответ на прямой вопрос: «Доктор, у меня рак?».

На Западе проблему умалчивания решили кардинально - информировать пациента обо всем, что касается его здоровья даже в случае безнадежных заболеваний, если сам факт сообщения диагноза не даст мгновенных осложнений. Говоря проще, человеку с инфарктом миокарда недельной давности о свежевыявленной карциноме (одна из форм рака) сразу никто не скажет даже в озабоченной правами пациента Америке. Но от тех пациентов, чей риск скончаться сей же час не подтвержден документально, скрывать ничего не будут.

По идее, НЕ сообщать диагноз можно, только если сам пациент НЕ желает его знать и то в случае, если болезнь НЕ опасна для окружающих. Но для гуманизма медиков в основах законодательства РФ об охране здоровья есть люфт: действия врача по сокрытию диагноза могут считаться правомерными, если одновременно соблюдены три условия: это делается для освобождения пациента от моральных страданий в случае смертельного заболевания, которое не ставит под угрозу здоровье других людей. То есть рак в последней стадии с метастазами для блага больного называть можно чем угодно, а любое инфекционное заболевание – нет.

Однако проблема в том, что не существует подхода, который будет благом для каждого. И здесь в силу вступает не только медицинский (отражение известия на состоянии здоровья, возможный отказ от терапии или наоборот более осознанное планирование лечения и т.д.) аспект, но и нравственно-этический. Что выше: право человека знать, что он умирает, или ложное поддержание в нем надежды в попытке облегчить последние дни?

«Лжесвидетельство»

Обязанность «лжесвидетельства» по отношению к неизлечимым и умирающим больным было деонтологической (от греч. dеоn – долг, logos – слово, учение) нормой советской медицины. Право врача на «лжесвидетельство» во имя обеспечения права смертельно больного человека на неведение рассматривалось как особенность профессиональной врачебной этики в сравнении с общечеловеческой моралью.

Основанием этой особенности являются достаточно серьезные аргументы. Один из них – роль психоэмоционального фактора веры в возможность выздоровления, поддержание борьбы за жизнь, недопущение тяжелого душевного отчаяния. Поскольку считалось, что страх смерти приближает смерть, ослабляя организм в его борьбе с болезнью, то сообщение истинного диагноза заболевания рассматривалось равнозначным смертному приговору. Однако известны случаи, когда ложь приносила больше вреда, чем пользы. Объективные сомнения в благополучии исхода болезни вызывают у больного тревогу и недоверие к врачу. Отношение и реакция на болезнь у больных различны, они зависят от эмоционально- психологического склада и от ценностно- мировоззренческой культуры человека.

Можно ли открыть больному или родным диагноз? Может быть, надо сохранить его в тайне? Или целесообразно сообщить больному менее травмирующий диагноз? Какой должна быть мера правды? Эти вопросы неизбежно будут возникать, покуда существует врачевание и смерть.

Психология терминальных больных

В настоящее время российским специалистам доступны многочисленные зарубежные исследования психологии терминальных больных (terminus – конец, предел). Выводы и рекомендации ученых, как правило, не совпадают с принципами советской деонтологии. Исследуя психологическое состояние терминальных больных, узнавших о своем смертельном недуге, доктор Е. Кюблер-Росс и ее коллеги пришли к созданию концепции «смерти как стадии роста». Схематично эта концепция представлена пятью стадиями, через которые проходит умирающий (как правило, неверующий человек). Первая стадия – «стадия отрицания» («нет, не я», «это не рак»); вторая стадия – «протест» («почему я?»); третья стадия – «просьба об отсрочке» («еще не сейчас», «еще немного»), четвертая стадия – «депрессия» («да, это я умираю»), и последняя стадия – «принятие» («пусть будет»).

Обращает на себя внимание стадия «принятия». По мнению специалистов, эмоционально-психологическое состояние больного на этой стадии принципиально меняется. К характеристикам этой стадии относятся такие типичные высказывания некогда благополучных людей: «За последние три месяца я жил(а) больше и лучше, чем за всю жизнь». Хирург Роберт Мак – больной неоперабельным раком легкого, описывая свои переживания – испуг, растерянность, отчаяние, в конце концов утверждает: «Я счастливее, чем когда-либо был раньше. Эти дни теперь на самом деле – самые хорошие дни моей жизни». Один протестантский священник, описывая свою терминальную болезнь, называет ее «счастливейшим временем моей жизни». В итоге доктор Е. Кюблер-Росс пишет, что «хотела бы, чтобы причиной ее смерти был рак; она не хочет лишиться периода роста личности, который приносит с собой терминальная болезнь». Эта позиция – результат осознания драмы человеческого существования: только перед лицом смерти человеку раскрывается смысл жизни и смерти.

Результаты научных медико-психологических исследований совпадают с христианским отношением к умирающему человеку. Православие не приемлет лжесвидетельства у постели безнадежно больного, умирающего человека. «Сокрытие от пациента информации о тяжелом состоянии под предлогом сохранения его душевного комфорта нередко лишает умирающего возможности сознательного приуготовления к кончине и духовного утешения, обретаемого через участие в таинствах Церкви, а также омрачает недоверием его отношения с близкими и врачами».

Утверждая, что отношение врача к неизлечимым и умирающим больным не может быть просто научным, что это отношение всегда включает в себя сострадание, жалость, уважение к человеку, готовность облегчить его страдания, готовность продлить его жизнь, митрополит Антоний Сурожский обращает внимание на один «ненаучный» подход – на умение и «готовность дать человеку умереть».

Как показывает практика, врачи разделены на 2 лагеря: на тех, кто считает что говорить правду о смертельном диагнозе не стоит, и на тех, кто считает, что такая информация пойдёт во благо пациенту. Как правило, в своих суждениях врачи пользуются следующими аргументами:

Аргументы ЗА

Когда не нужно ничего скрывать от пациента, специалистам проще планировать лечение. А у пациента появляется возможность осознанного выбора клиники и врача.
Если пациент знает свой диагноз, его проще убедить в необходимости применения радикальных методов лечения.
Бороться с конкретным врагом зачастую эффективнее, чем неизвестно с чем.
У пациента появляется возможность получать специализированную психологическую помощь, например, в группах поддержки раковых больных.
Возникает больше доверия в отношениях с родными, которым не приходится делать вид, что все в порядке.
Пациент имеет возможность управлять своей жизнью.

Аргументы ПРОТИВ

Непредсказуемые последствия психологического шока.
Негативное влияние самовнушения на состояние больного.
Невозможность адекватной оценки больным своего состояния (дети, пожилые люди, больные с психическими расстройствами).

К сожалению, какие бы аргументы за и против не приводились, каждую ситуацию с потенциально печальным исходом врачам и родным нужно рассматривать индивидуально, с учетом особенностей характера, состояния, желания человека знать или не знать правду и перспектив лечения. Но при этом решение лучше все равно оставить за тем, чья жизнь висит на волоске. Выясните, желает человек знать или не знать страшную правду можно и окольными путями. И если желает, то он должен ее знать. А уж что с этой правдой делать – личный выбор пациента. Пойдет ли на безнадежную операцию, откажется лечиться, совершит самоубийство, откроет на последние деньги приют для кошек, захочет помириться с врагами или станет делать вид, что ничего не произошло.

Говорить или не замалчивать диагноз – проблема, в решении которой исходить нужно из устремлений самого больного, а не из удобства окружающих. Задача близких в такой ситуации – помогать и поддерживать, а человек волен закончить свои дни так, как считает нужным.

Реакции пациентов на сообщение врача о наличии у них смертельного заболевания могут быть разнообразными. Принято разделять их на последовательность стадий.

Первый этап: отрицание и изоляция.

«Нет, только не я, не может быть!» Такое первоначальное отрицание присуще и пациентам, которым сказали правду в самом начале развития болезни, и тем, кто догадался о печальной истине самостоятельно. Отрицание – во всяком случае, частичное – присуще почти всем пациентам не только на первых стадиях болезни, но и впоследствии, когда оно проявляется время от времени. Отрицание играет роль буфера, смягчающего неожиданное потрясение. Оно позволяет пациенту собраться с мыслями, а позже пользоваться другими, менее радикальными формами защиты. Отрицание чаще всего является временной формой защиты и вскоре сменяется частичным смирением.

Второй этап: гнев.

Первой реакцией на ужасную весть становится мысль: «Неправда, со мной такого случиться не может». Но позже, когда человек наконец-то понимает: «Да, ошибки нет, это действительно так», у него возникает другая реакция. К счастью или сожалению, очень немногие больные способны до самого конца цепляться за выдуманный мир, в котором они остаются здоровыми и счастливыми.

Когда пациент уже не в силах отрицать очевидное, его начинают переполнять ярость, раздражение, зависть и негодование. Возникает следующий логичный вопрос: «Почему именно я?» В противоположность этапу отрицания, с этапом гнева и ярости семье больного и сотрудникам больницы справиться очень трудно. Причина заключается в том, что возмущение пациента распространяется во всех направлениях и временами выплескивается на окружающих совершенно неожиданно. Проблема заключается в том, что лишь немногие люди пытаются поставить себя на место больного и представить, что может означать эта раздражительность. Если к больному относятся с уважением и пониманием, уделяют ему время и внимание, тон его голоса скоро станет нормальным, а раздраженные требования прекратятся. Он будет знать, что остается значимым человеком, что о нем заботятся, хотят помочь ему жить как можно дольше. Он поймет: для того, чтобы его выслушали, не обязательно прибегать к вспышкам раздражения.

Третий этап: торговля.

Третий этап, когда пациент пытается договориться с болезнью, не так хорошо известен, но тем не менее очень полезен для больного, хотя длится совсем недолго. Если на первом этапе мы не могли открыто признать печальные факты, а на втором чувствовали обиду на окружающих и на Бога, то, возможно, нам удастся прийти к некоему соглашению, которое отсрочит неизбежное. Смертельно больной пациент прибегает к сходным приемам. По опыту прошлого он знает, что всегда существует слабая надежда на вознаграждение хорошего поведения, исполнение желаний за особые заслуги. Его желание практически всегда заключается сначала в продлении жизни, а позже сменяется надеждой на хотя бы несколько дней без болей и неудобств. По существу, подобная сделка представляет собой попытку отсрочить неизбежное. Она не только определяет награду «за примерное поведение», но и устанавливает некую «окончательную черту» (еще одно выступление, свадьба сына и т. д.). С психологической точки зрения, обещания могут указывать на скрытое чувство вины. По этой причине очень важно, чтобы сотрудники больницы с вниманием относились к подобным заявлениям пациентов.

Последовательность стадий реакции пациента……………………………... 8 стр
Как следует и как не следует вести себя с умирающим пациентом………. 10 стр
Заключение……………………………………………………………………. 12 стр
Список использованной литературы………………………………………… 13 стр

Пожалуй, только в нашей стране ситуация, когда диагноз пациента знают врачи, родные и даже друзья, а сам больной остается в неведении, является нормой, а не исключением.

Чего больше от такого замалчивания – пользы или вреда – однозначно сказать не могут ни лечащие врачи, ни психологи, ни деонтологии (специалисты по этике и морали в медицине). На одной чаше весов право человека знать, что с ним происходит, на другой – отрицательные последствия такого знания, характерные для представителей нашей культуры с ее страхом перед смертью.

Медицинский подход

Во многих областях медицины информированность пациента является одним из условий успешного лечения. Сложно представить себе гинеколога, не сообщившего беременной женщине об угрозе выкидыша, или гипертоника, выписанного после криза без рекомендаций следить за давлением.

Иначе дела обстоят у онкологов и прочих специалистов, часто сталкивающихся со смертью. Им нужно, с одной стороны, не добить пациента страшной правдой, с другой – информировать его о возможностях лечения.

На Западе проблему умалчивания решили кардинально – информировать пациента обо всем, что касается его здоровья даже в случае безнадежных заболеваний, если сам факт сообщения диагноза не даст мгновенных осложнений. Говоря проще, человеку с инфарктом миокарда недельной давности о свежевыявленной карциноме (одна из форм рака) сразу никто не скажет даже в озабоченной правами пациента Америке. Но от тех пациентов, чей риск скончаться сей же час не подтвержден документально, скрывать ничего не будут.

В отечественной практике решение остается на совести врача. До сих пор не всегда принято сообщать об онкологическом заболевании и иных неблагоприятных прогнозах, хотя по закону любой пациент старше 14 лет имеет право на полную информацию о состоянии своего здоровья и диагнозах. Часто получить правдивый ответ нельзя даже в ответ на прямой вопрос «Доктор, у меня рак?». Правомерно ли это? И да, и нет.

По идее, НЕ сообщать диагноз можно, только если сам пациент НЕ желает его знать и то в случае, если болезнь НЕ опасна для окружающих. Но для гуманизма медиков в основах законодательства РФ об охране здоровья остается лазейка: действия врача по сокрытию диагноза могут считаться правомерными, если одновременно соблюдены три условия: это делается для освобождения пациента от моральных страданий в случае смертельного заболевания , которое не ставит под угрозу здоровье других людей . То есть рак в последней стадии с метастазами для блага больного называть можно чем угодно, а любое инфекционное заболевание – нет.

Смертный приговор

Можно ли навредить страшной правдой? Запросто. Если человек считает рак приговором, то великая сила самовнушения может ускорить печальный конец даже на тех стадиях, когда излечение возможно.

Можно ли сказать, что замалчивание диагноза – однозначное благо? Вряд ли. Ведь нам не дано посмотреть на ситуацию глазами больного и понять, как он хочет прожить отпущенное время: сделать что-то важное для себя, исполнить мечту, позаботиться о близких или оставаться в счастливом неведении.

У лжи «во благо» есть свои сторонники и противники. Сказать «лучше горькая правда, чем сладкая ложь» легче, чем отнять надежду у близкого человека. Да, все мы умрем, но здоровой человеческой психике свойственно вытеснение и отрицание непоправимого, поэтому простые граждане, не относящиеся к философам или глубоко верующим, редко задумываются об этой стороне бытия. И предсказать реакцию человека, узнавшего, что жить ему осталось несколько дней, недель или месяцев, очень сложно.

Замалчивание как преступление

В некоторых ситуациях сокрытие диагноза врачом является преступлением, за которое грозит вполне реальная уголовная ответственность.

К преступным деяниям относятся:

любые попытки прикрыть врачебную ошибку;
сокрытие диагноза для назначения платных ненужных процедур;
ухудшение в течение болезни, возникшее из-за незнания пациентом реального положения дел;
не информирование пациента о заразной болезни.

Почти полвека назад психиатр Элизабет Кюблер-Росс описала пять психоэмоциональных состояний, которые проходят безнадежные больные : отрицание, агрессия, торг с собой, депрессия и приятие неизбежного. С тех пор ничего не изменилось. Одним хватает сил принять болезнь и жить с ней отпущенное время (не путать с депрессивной пассивностью), кто-то остается на стадии отрицания, депрессии или даже агрессии, делая невыносимым еще и существование близких.

Между тем, не всегда человек, от которого скрывают диагноз, его не знает. Как вам сюжет о бабушке 76-ти лет с раком желудка, которая несколько месяцев терпела страшные боли, чтобы дети не догадались, что она все знает, и им было легче? Вскрылось все на стадии, когда старушка начала кричать от боли. Состояние немолодых уже людей, осознавших, что мать страшно мучилась из-за их молчания, описывать не буду.

Рассказать или нет?

Аргументы ЗА

Когда не нужно ничего скрывать от пациента, специалистам проще планировать лечение. А у пациента появляется возможность осознанного выбора клиники и врача.
Если пациент знает свой диагноз, его проще убедить в необходимости применения радикальных методов лечения.
Бороться с конкретным врагом зачастую эффективнее, чем неизвестно с чем.
У пациента появляется возможность получать специализированную психологическую помощь, например, в группах поддержки раковых больных.
Возникает больше доверия в отношениях с родными, которым не приходится делать вид, что все в порядке.
Пациент имеет возможность управлять своей жизнью.

Аргументы ПРОТИВ

Непредсказуемые последствия психологического шока.
Негативное влияние самовнушения на состояние больного.
Невозможность адекватной оценки больным своего состояния (дети, пожилые люди, больные с психическими расстройствами).

К сожалению, какие бы аргументы за и против не приводились, каждую ситуацию с потенциально печальным исходом врачам и родным нужно рассматривать индивидуально, с учетом особенностей характера, состояния, желания человека знать или не знать правду и перспектив лечения. Но при этом решение лучше все равно оставить за тем, чья жизнь висит на волоске. Выясните, желает человек знать страшную правду или нет (можно и окольными путями). И если желает, то он должен ее знать. А уж что с этой правдой делать – личный выбор пациента. Пойдет ли на безнадежную операцию, откажется лечиться, совершит самоубийство, откроет на последние деньги приют для кошек, захочет помириться с врагами или станет делать вид, что ничего не произошло.

Олеся Сосницкая

Еще до нашей эры, на протяжении тысячелетий медицинские работникиисполняли свой долг, опираясь на этические положения, выработанные исходя из присущихврачебной деятельности принципов гуманности. Во второй половине ХХ столетия произошла ревизия принципов этикиврачевания, возникло во многом качественно новое учение, названное биомедицинскойэтикой. В этом учении этические принципы врачевания...

Введение Этические правила взаимоотношения врач-пациент Отношение к собственной смерти и переживание страха смерти Заключение Список литературы

Право на правду о последнем диагнозе (реферат, курсовая, диплом, контрольная)

Кюблер-Росс. Ряд исследователей считает, что описанные Кюблер-Росс фазы субъективны и их будто бы нельзя считать доказанными. Процесс умирания, является самостоятельной фазой развития человека с собственной последовательностью событий, определенными, поддающимися описанию переживаниями и способами поведения. Доказательством того, что эти фазы присутствуют не только у людей, умирающих в результате несчастных случаев или заболеваний, является искусственное вызывание тех же стадий умирания у физически абсолютно здоровых людей. Концепция психологического умирания Э. Кюблер-Росс является первой серьезной попыткой описания переживаний людей ожидающих своей неминуемой смерти. Исследователь считает, что «до наступления смерти безнадежно больные люди проходят пять стадий психологических изменений: стадия отрицания реальности и изоляции; стадия возмущения; стадия ведения переговоров и заключения соглашений; стадия депрессии; стадия принятия смерти (примирения с мыслью о неизбежности смерти)».Первую стадию «психологической смерти» терминально (безнадежно) больных людей Э. Кюблер-Росс назвала стадией отрицания реальности и изоляции потому, что в психике умирающего в этот момент работают два механизма психологической защиты: механизм отрицания неприятной, устрашающей реальности, механизм изоляции. Первую реакцию терминально больных людей Э. Кюблер-Росс называет «тревожным отрицанием». Позже в этой стадии большинство больных начинают использовать в основном механизм изоляции: смерть и связанные с ней эмоции в психике больного «изолируются» от остальных психологических содержаний и проблем. Эту защитную реакцию Э. Кюблер-Росс считает весьма полезной, т. к. она смягчает первый «удар истины» и создает условия для включения в работу психики других, более спокойно действующих защитных механизмов. Вторая стадия — возмущения. В этой стадии человек приходит к пониманию той страшной истины, что конец действительно близок. Возмущение и агрессивность умирающего «иррадиируют» во все стороны, проецируются на окружающих. Причиной такой агрессивности являются многочисленные фрустрации, которые переживаются больным человеком: лишение обычной работы, ритмов труда и отдыха, повседневных приятных занятий, чувство потери всяких перспектив в жизни и т. п. Некоторые больные могут «застрять» на этой стадии, оставаясь гневливым до самого конца: «по-видимому, труднее всего умереть людям с крайне авторитарными чертами характера, у которых в ходе жизни выработаны высокий уровень автономности и склонности к самостоятельным решениям. Их основная реакция на свою последнюю экзистенциальную фрустрацию — агрессия и враждебность к людям». В третьей стадии — ведения переговоров и заключения соглашений умирающий, в какой-то мере принимая неизбежность смерти, проявляет заботу о завершении своих земных дел. А если умирающий — человек верующий или в этот момент, обретающий веру — то основную часть «торгов» он ведет с Богом. Переговоры в этой стадии выступают в виде способа откладывания смерти. Когда же смысл заболевания полностью осознается, умирающий оказывается в состоянии глубокой депрессии. Эта стадия депрессии не имеет аналогов среди переживаний, связанных с внезапной смертью, и, видимо, возникает лишь в тех ситуациях, когда у столкнувшегося со смертью человека есть время для осмысления происходящего. Если больной достаточно долго остается в предсмертном состоянии, он может оказаться в стадии принятия смерти, что будет свидетельствовать о разрешении его самого глубоко экзистенциального кризиса. По мнению некоторых авторов, «эта фаза желательна, поскольку позволяет человеку умереть достойно».ЗаключениеЕще до нашей эры, на протяжении тысячелетий медицинские работникиисполняли свой долг, опираясь на этические положения, выработанные исходя из присущихврачебной деятельности принципов гуманности. Во второй половине ХХ столетия произошла ревизия принципов этикиврачевания, возникло во многом качественно новое учение, названное биомедицинскойэтикой. В этом учении этические принципы врачевания получили дальнейшее развитие. Разрабатываются этические и юридические положения по важнейшим биомедицинскимпроблемам — новейшим репродуктивным технологиям, трансплантации тканей и органов, медицинскому эксперименту. Моральные законы не всегда совершенны и не всеми соблюдаются. В связи сэтим государством делается попытка перевести ряд проблем биомедицинской этики в разделправа, то есть мерами принуждения приблизить «сущее» медицинской морали к ее"должному". На этой основе возникло медицинское право. Вторжение права в область медицинской этики — новое и еще до конца неинтерпретированное явление конца ХХ и начала ХХI веков, которое может потребоватьпереосмысления самого понятия морали. В большинстве стран мира разрабатываются и принимаются различныерегиональные рекомендательные документы, направленные на реализацию современныхположений биомедицинской этики. В то же время ООН, ВМА, правительства многих стран итаких парламентских объединений, как Совет Европы принимают юридические документыпо биомедицинской этике, обязательные для стран, их ратифицировавших, и рекомендуемыедля всего мирового сообщества в целом. Это такие документы, как «Конвенция СоветаЕвропы», «Основы концепции прав пациента в Европе», различные «Декларации» и"Заявления" ВМА и другие. Россия присоединилась ко многим нормативным актам Европейского сообществапо биоэтике, а также стала признавать документы ЮНЕСКО, ВМА и других международныхорганизаций. В связи с этим знание врачами и гражданами этих документов являетсячрезвычайно важным для повышения правового образования и действительного соблюденияположений биоэтики и биомедицинской этики. Список литературыАдлер А. Практика и теория индивидуальной психологии. — М., 1995. Алексеенко Т. Ф. , Рудакова И. А. , Щербакова Л. И. Рельефы идентификационного пространства российского студенчества. — Новочеркасск, 2005. Ананьев Б. Г. Человек как предмет познания. — Л., 1968. Винокур В. А. , Рыбина О. В. Клинико-психологические характеристики синдрома профессионального «выгорания» у врачей // Врачебные ведомости. — 2004. — № 1.Юстус И. В. Мир и смерть: хрестоматия философских, богословских и психологических текстов о смерти. — М., 2007. Двойников С. И. Обеспечение качества образования при подготовке специалиста сестринского дела // Главная медицинская сестра. — 2005. — № 10. Кайбышев В. Г. Социально-гигиенические факторы формирования здоровья врачей // Медицина труда и промышленная экология. — 2005. — № 7.Налчаджян А. А. Загадка смерти. Очерки психологической танатологии. — СПб., 2004. Соложенкин В. В. Психологические основы врачебной деятельности. — М., 2003. Ташлыков В. А. Психология лечебного процесса. — Л., 1984. Ясько Б. А. Психология личности и труда врача: курс лекций. — М., 2005.

Список литературы

Адлер А. Практика и теория индивидуальной психологии . - М., 1995.
Алексеенко Т. Ф., Рудакова И. А., Щербакова Л. И. Рельефы идентификационного пространства российского студенчества . - Новочеркасск, 2005.
Ананьев Б. Г. Человек как предмет познания . - Л., 1968.
Винокур В. А., Рыбина О. В. Клинико-психологические характеристики синдрома профессионального «выгорания» у врачей // Врачебные ведомости. - 2004. - № 1.
Юстус И. В. Мир и смерть : хрестоматия философских, богословских и психологических текстов о смерти. - М., 2007.
Двойников С. И. Обеспечение качества образования при подготовке специалиста сестринского дела // Главная медицинская сестра. - 2005. - № 10.
Кайбышев В. Г. Социально-гигиенические факторы формирования здоровья врачей // Медицина труда и промышленная экология. - 2005. - № 7.
Налчаджян А. А. Загадка смерти . Очерки психологической танатологии. - СПб., 2004.
Соложенкин В. В. Психологические основы врачебной деятельности . - М., 2003.
Ташлыков В. А. Психология лечебного процесса . - Л., 1984.
Ясько Б. А. Психология личности и труда врача : курс лекций. - М., 2005.